ELEFANTIJAZA

Elefantijaza (lat. Elephantiasis) je bolest koja se karakteriše povećanjem volumena kože (derma) i potkožnog tkiva (hipoderma) što dovodi do njihovog znatnog zadebljanja (pahidermatitisa) a nekada i do znatnih deformacija zahvaćenih delova. Elefantijaza može zahvatiti udove. Nastaje zbog smetnji u limfnoj i venskoj cirkulaciji i praćena je fibrozom i sklerozom.

Elefantijaza se događa u prisustvu parazita koji pripadaju nematodama (valjkasti crvi). Pod mikroskopom telo im je dugačko i veoma tanko – končasto, a usta bez usni ili sa dve slabo izražene usne. Usna duplja postoji ili je zakržljala. Filarije su paraziti krvnih i limfnih sudova, mišića, vezivnog tkiva i seroznih šupljina. Filarije paraziti čoveka i uzročnici ovog oboljenja jesu: Wuchereria bancrofti (Filarija sangvinis ili Filaria nocturna), Brugia malayii B. timori, koje prenose komarci iz više vrsta: Culex, Aedes, Anopheles i Masonia.

Sama bolest je rezultat složene interakcije više uzročnika:

Elefantijaza je česta u tropskim predelima (lat. elephantiasisi tropicalis) gde je uzročnik uglavnom paraziti - valjkasti crvi, uz neadekvatan odgovor imunološkoga sistema i oportunističke infekcije.
U suptropskim zonama može biti prouzrokovana streptokoknom infekcijom (lat. elephatiasis nostras – „domaća elefantijaza") pored nakupljanja tečnosti i zapaljenja nastaje čvrsti nezapaljenski otok koji može trajati različito vreme. Područja visoke prevalencije su dokumentovana u Ugandi, Tanzaniji, Keniji, Ruandi, Burundiju, Sudanu, Egiptu a najteže pogođeno područje je u Etiopiji gde je čak 6% stanovništva zahvaćeno u endemskim područjima. Smatra se da je "Nonfiliar elephatiasis" uzrokovana dugotrajnim kontaktom sa iritansima tla, posebno crvenom glinom koja je bogata alkalnim metalima kao što su natrijum i kalijum i u vezi sa vulkanskom aktivnošću.
U svim zemljama ona može biti kongenitalnog (urođenog) porekla, s anomalijom limfnih sudova, na kojima se često posle rođenja javljaju limfangiomi.
Elefantijaza može biti i posledica hiruške intervencije kojom se odstranjuju limfne žlezde i odgovarajući pripadajući limfni sudovi. Hiruško uklanjanje dojke sa odstranjivanjem regionalnih limfnih žlezda iz pazuha je ne čest ali mogući primer za to, ponekada nastaje elefantijaza ruke sa izrazitim otokom nadlaktice i podlaktice. Znatna insuficijencija vena može imati isti rezultat; veliko proširenje vena usled staze izaziva ogromno povećanje obima donjih udova.

Simptomi i klinički toK

Za opis elefantijaze najizrazitiji primer je primer tropske elefantijaze.

Tropska elefantijaza se sreće u intertropskim zonama Afrike i Amerike, na Cejlonu i Okeaniji. NJena geografska rasprostranjenost odgovara rasprostranjenosti limfne filarijaze. Uzrok je u nekim slučajevima filarioznog porekla, ali češće je u pitanju streptokokna infekcija udružena s filarijazom i neadekvatnim odgovorom imunološkog sistema domaćina.

Početak bolesti je obeležen pojavama zapaljenja limfnih sudova (limfangitisa) koji proističi iz sve češćih napada posle kojih se infiltracija edematozne kože ne resorbuje potpuno: koža zadebljava i zahvaćeni segment biva sve više uvećan. U akutnom obliku dolazi do zapaljenja limfnih sudova linfangitisa i adenistisa. Paraziti svojim prisustvom uzrokuju osim zapaljenskih i pojavu alergijskih manifestacija i posledični razvoj fenomena limfatične blokade.

U hroničnom obliku, pored zapaljenja nastaje i začepljenje limfnih sudova, usled čega i zastoj u oticanju limfe, koja potom natapa okolna tkiva. Posledice toga su limfatične varikozne velike klupčaste "guke" najčešće u ingvinalnom delu i na donjim udovima, hidrokele (izliva limfe u tuniku vaginalis mošnica), hilurije (mokraća bela kao mleko) ili hematurije. Donji udovi pokazuju karakteristične deformacije, postaju kao "slonovske noge", koža je ispucala i hrapava, dlake i nokti otpadaju.

Evolucija bolesti se odvija vrlo sporo, najčešće bez bola i u početku bez promena opšteg stanja, a kasnije je bolest praćena velikom slabošću.

Dijagnoza i lečenje

Hipereozinofilija nije pouzdan pokazatelj. Sigurna dijagnoza se postavlja nalazom larvi u perifernoj krvi. Ako bolesnik radi noću, larve se traže u toku dana.
Lečenje je najbolje uzročno, za tropsku elefantijazu neophodna je borba protiv filarija i lečenje prvih pojava izazvanih njima. Lečenje antibioticima određuje se u slučaju infekcije ili sekundarne infekcije. Terapija zavisi od geografskog položaja endemskog područja, albendazol se kombinuje sa ivermektinom ili sa dietilkarbamazinom. Geostrategisjki terapijski plan predstavlja veliku strategiju sa kojom se procenjuje da će se sprečiti zaraza 6,5 miliona dece i u 9,5 miliona obolelih zaustaviti napredovanje bolesti do 2020.

Drgi aspekt u lečenju je podizanje higijene zahvaćenog dela na visok nivo koji podrazumeva svakodnevnu upotrebu.

Na već razvijenu elefantijazu medikamentno lečenje nema mnogo uticaja. Međutim preporučuju se kortikosteroidi udruženi kada je to moguće sa kauzalnom terapijom (dietilkarbamazin za filarije). Od 2003. godine kao vrlo efikasan antibiotik u terapiji tropske filarijaze preporučuje se i doksiciklin.
Drugi aspekt u lečenju je podizanje higijene zahvaćenog dela na visok nivo koji podrazumeva svakodnevnu upotrebu i namakenje u antiseptičnom rastvoru, pranje stopala i nogu sapunom i vodom, primena kortikosteroidnih masti i u nekim slučajevima korisna je kompresija pomoću elastičnih zavoja, limfna drenaža kao i masaža.

Ponekada je potrebno hiruško odstranjivanje deformisanog tkiva i može biti efikasno kod lečenja elefantijaze skrotuma i hydrocele. U krajnjem slučaju može doći i do hiruške amputacije.

HIGROM

Higrom je sluzna kesica koja je primetna ispod kože, najčešće na šaci. Higrom se primećuje kao kružna tvorevina dosta čvrste i elastične konzistencije fiksirana za mesto sa kožom iznad nepromenjenom i pokretnom. Higrom se razvija kao mehur istezanjem dela zglobne kapsule ili ovojnice tetive ispunjen sinovijalnom (zglobnom) tečnošću. Zlobna tečnost postoji normano u zglobovima, oko tetiva I u burzama (sluznim kesama) i omogućava lakše pokretanje, klizanje i ishranu tkiva. Veličina higroma varira od pola santimetra do 3-4 cm. Retko je veći i tada menja stanje okolnih struktura. Higrom polazeći od zgloba uvećava se vremenom tokom više meseci, i provlači izmedju tetiva i dospeva ispod kože drugim krajem. Veličina je podložna varijacijama kod istog u zavisnosti od angažovanja šake i položaja (spuštena ruka ili podignuta). Lokalizacija higroma može biti najčešće na šaci, u predelu ručja redje na prstima ili stopalu. Higrom u principu ne boli ali može pritiskom na okolne strukture povremeno stvarati bolne senzacije pri radu ili savijanju ručja i prstiju.

Zašto se javlja higrom?

Nema pouzdanog objašnjenja. Može se javiti posle povrede, postojanja nekog iritirajućeg faktora, stranog tela u blizini ili forsirane aktivnosti. Obično se primećuje kod mladih aktivnih osoba, češće ženskog pola.

Kako se dijagnostikuje higrom?

Dijagnostika higroma je jednostavna, dovoljan je klinički pregled. Može se pouzdano objektivizirati ultrazvučnim (UZ) pregledom. Vodeći klinički znak je primetna loptasta formacija ispod kože, sa kožom slobodnom, nepromenjenom na mestima češćeg javljanja higroma. Nedovoljno iskusnima i laicima može izgledati na dodir kao kost zbog čvršće konzistencije. Diferencijalno dijagnostički veliki broj promena dolazi u obzir, najčešće različiti benigni izraštaji.

Kako se može lečiti higrom?

Iako higrom ne pravi značajnije smetnje i ne remeti funkciju, može praviti estetski problem, posebno ako je primetan kod žena. Iz tih razloga ga je potrebno ukloniti. Neoperativno lečenje se može uraditi punkcijom nešto debljom iglom i aspiracijom sadržaja (sinovijalne tecnosti). Aspirirani sadržaj izgleda kao želatinozna bezbojna masa. Posle punkcije higrom nije primetan i za preporuku je nošenje komresivnog zavoja nedelju dana kako bi se postignuto stanje konsolidovalo. Punkcija može da da dobar rezultat ali se ne može očekidati da to bude trajno rešenje.

Operativnim lečenjem se preparira (oslobadja) cela formacija i uklanja sa ovojnicom. Idealno je ukloniti higrom do baze, obično je to zglobna kapsula. Postopertivni oporavak je brz, koliko da operativna rana sraste, desetak dana. Posle operacije moguća je puna aktivnost u smislu pokretanja prstiju i šake. Posle operativnog lečenja ne očekuje se recidiv (ponovno javljanje) higroma.
Higrom koji se javlja u predelu ručja sa dlanske strane, u predelu baze palca, je u bliskom anatomskom odnosu sa arterijom radijalis i potrebno je pri operativnom lečenju voditi računa da se ne povredi arterija. Operativno lečenje ovog tipa higroma zahteva značajno iskustvo operatera u hirurgiji šake.

Šta se može očekivati od operativnog lečenja higroma?

Higrom se može operisati bilo kada kada postane primetan ili počne da stvara smetnje čak i estetske. Operativno lečenje se izvodi u regionalnoj anesteziji i pacijent po obavljenoj operaciji odlazi iz bolnice. Sama hirurška procedura je jednostavna, ne traje dugo, a postoperativni period je kratak i pacijent može obavljati svakodnevne aktivnosti bez značajnih restrikcija. Operativni rez je mali i tako plasiran da je kasnije slabo ili nimalo primetan.